2023年7月3日2時(shí)30分左右，柳州市城中區(qū)東環(huán)大道256號(hào)萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)四樓1#圓天面維修馬道A13電動(dòng)葫蘆電機(jī)處發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失160萬(wàn)元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司“7·3”觸電事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)和潭中街道辦事處派員組成，開(kāi)展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事發(fā)地基本情況

事故發(fā)生地位于柳州市城中區(qū)東環(huán)路256號(hào)萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)四樓1#圓天面維修馬道A13電動(dòng)葫蘆電機(jī)處(見(jiàn)圖1、圖2）。

（二）事故相關(guān)單位和人員情況

1.柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200079056057G；類(lèi)型：有限責(zé)任公司（外商投資企業(yè)法人獨(dú)資)）；住所：柳州市東環(huán)大道256號(hào)5棟萬(wàn)達(dá)中心35-1、35-2、35-3、35-4、35-5號(hào)房；法定代表人：張晶；注冊(cè)資本：壹億圓整；成立日期：2013年9月23日；經(jīng)營(yíng)范圍：商業(yè)服務(wù)設(shè)施（包括寫(xiě)字樓、公寓、商場(chǎng)、酒店）的投資及管理；房屋出租；物業(yè)管理服務(wù)，以下限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)；住宿服務(wù)；美容美發(fā)服務(wù)；洗浴服務(wù)；休閑健身服務(wù)；餐飲服務(wù)；洗衣服務(wù)；婚慶禮儀服務(wù)；展覽展示服務(wù)；會(huì)議服務(wù)；票務(wù)服務(wù)；商務(wù)信息咨詢(xún)服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)；預(yù)包裝食品、散裝食品、服裝、鞋帽、飾品、皮革制品、家具、床上用品、工藝美術(shù)品、針紡織品、健身器材、日用品、花卉的銷(xiāo)售；卷煙、雪茄煙零售；停車(chē)場(chǎng)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

2.鄧**，男，漢族，身份證號(hào)碼：450881************，身份證住址：廣西桂平市江口鎮(zhèn)********。系柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司城中萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程部技工，在事故中身亡。

3.呂*，男，漢族，身份證號(hào)碼：450202************，身份證住址：廣西柳州市魚(yú)峰區(qū)西江路********。系柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司城中萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程部經(jīng)理。

4.韋**，男，苗族，身份證號(hào)碼：452229************，身份證住址：廣西融水苗族自治縣洞頭鎮(zhèn)********。系柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司城中萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)工程部技工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年7月3日凌晨0時(shí)許，公司工程部經(jīng)理呂*與維修技工鄧**二人根據(jù)例行檢修計(jì)劃對(duì)城中萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)商場(chǎng)內(nèi)電動(dòng)葫蘆吊具進(jìn)行承重測(cè)試，發(fā)現(xiàn)A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電機(jī)不動(dòng)作、其吊繩卡住無(wú)法移動(dòng)，1時(shí)02分，呂*與鄧**兩人攜帶維修工具上到四樓天面，從檢修口進(jìn)入1#圓天面馬道A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電機(jī)處維修；1時(shí)46分鄧**打電話給當(dāng)班值班工程部技工韋**，要求其對(duì)A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電機(jī)電源進(jìn)行斷電，接電話后，韋**立即到商場(chǎng)三樓3F-3#強(qiáng)電井,斷開(kāi)電源控制箱內(nèi)標(biāo)有”電動(dòng)葫蘆”字樣的三個(gè)電源開(kāi)關(guān)，1時(shí)51分，韋**回復(fù)鄧**說(shuō)已斷電請(qǐng)核驗(yàn)，當(dāng)時(shí)呂、鄧兩人正在討論維修A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電機(jī)方案，未對(duì)電機(jī)是否已斷電進(jìn)行核驗(yàn)。2時(shí)25分，在未核驗(yàn)是否斷電的情況下，鄧**開(kāi)始操作，先把A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電機(jī)電源火線剪斷，在解開(kāi)電源火線接頭絕緣膠包時(shí)，發(fā)生觸電事故。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，在現(xiàn)場(chǎng)的呂*于2時(shí)31分撥打韋**電話，但未打通，遂立即撥打醫(yī)療救護(hù)120電話求助，隨后又撥打中控室值班電話，呼叫全體值班人員全部趕到四樓天面事故現(xiàn)場(chǎng)。然后呂*對(duì)鄧**進(jìn)行心臟復(fù)蘇壓擠及人工呼吸急救動(dòng)作，期間接到一次120醫(yī)生出事現(xiàn)場(chǎng)地址確認(rèn)電話。120急救人員于2時(shí)42分到達(dá)四樓天面，眾人于2時(shí)44分將鄧**從四樓1#圓天面馬道移出到四樓天面，并現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救后送至柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，鄧木生于2023年7月3日10時(shí)30分左右搶救無(wú)效死亡。

接報(bào)事故后，區(qū)應(yīng)急管理局、柳東派出所、潭中街道辦事處等相關(guān)部門(mén)人員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證。截至2023年8月18日，善后處置工作已基本結(jié)束，死者家屬情緒穩(wěn)定。

三、事故造成的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類(lèi)別：觸電

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查，對(duì)相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

（一）直接原因

1.斷電錯(cuò)誤，負(fù)責(zé)斷電的值班電工韋**不清楚3F-3#、3F-4#強(qiáng)電井各有一組電動(dòng)葫蘆電源控制開(kāi)關(guān)，而A13號(hào)電動(dòng)葫蘆電源控制開(kāi)關(guān)實(shí)際位置位于3F-4#強(qiáng)電井。韋**只切斷了3F-3#強(qiáng)電井的電動(dòng)葫蘆電源控制開(kāi)關(guān)，而A13號(hào)電動(dòng)葫蘆仍處于帶電狀態(tài)。

2.違章操作，鄧**主觀認(rèn)為電動(dòng)葫蘆已斷電，在未佩戴絕緣手套，且未按要求進(jìn)行驗(yàn)電確認(rèn)的情況下剪斷電動(dòng)葫蘆的火線，導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司電氣管理不規(guī)范，商場(chǎng)設(shè)置的電源開(kāi)關(guān)名稱(chēng)標(biāo)識(shí)與實(shí)際不符，維修電工不清楚商場(chǎng)電氣電源線路及設(shè)備布設(shè)情況。

2.柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司特殊作業(yè)管理不到位，斷電等特殊作業(yè)進(jìn)行前未按要求辦理審批手續(xù)及采取可行的防范措施，安排現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)的專(zhuān)人履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)不力，未能有效把關(guān)管控，及時(shí)糾正制止違章作業(yè)。

3.柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司安全培訓(xùn)教育工作開(kāi)展不力，致使員工安全防范意識(shí)淡薄，違章野蠻操作。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)“7·3”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)柳州市城中區(qū)萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)“7·3”觸電事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：

（一）鄧**在作業(yè)前未佩戴絕緣手套并執(zhí)行驗(yàn)電操作，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”之規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于鄧**已在事故中死亡，建議免于追究其法律責(zé)任。

（二）柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”之規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)該公司及相關(guān)責(zé)任人給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；要加強(qiáng)電工作業(yè)安全管理，完善持證上崗制度，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，杜絕違章指揮、違規(guī)操作現(xiàn)象；需安排專(zhuān)人或委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所全部的電氣線路、電源開(kāi)關(guān)及名稱(chēng)標(biāo)識(shí)逐一核對(duì)確認(rèn)，確保線路設(shè)備與名稱(chēng)標(biāo)識(shí)相符，并組織相關(guān)從業(yè)人員學(xué)習(xí)并確保熟悉具體操作；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全管理人員和作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能。

（二）各行業(yè)主管部門(mén)、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)、本行業(yè)各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，結(jié)合“城中區(qū)重大事故隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)”的開(kāi)展，對(duì)違法違規(guī)從事特種作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行打擊整頓，確保各項(xiàng)事故防范措施執(zhí)行到位。

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柳州萬(wàn)達(dá)廣場(chǎng)投資有限公司“7·3”觸電事故調(diào)查組

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（信息員：章晟??審核領(lǐng)導(dǎo)：張秉達(dá)??聯(lián)系電話：2094728）