2023年6月17日上午9時20分左右，我區(qū)柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程發(fā)生一起高處墜落一般事故，造成1名工人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失40萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程“6·17”高處墜落一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由市公安局城中分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)法律援助中心、區(qū)總工會、區(qū)應(yīng)急局和靜蘭街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定事故性質(zhì)以及事故企業(yè)和相關(guān)人員的責(zé)任，提出了事故防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程名稱：柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程

2.工程規(guī)模：該項(xiàng)目屬于“雙喜”項(xiàng)目卷包工房改造工程的填平補(bǔ)齊項(xiàng)目，卷包工房改造工程的總建筑面積為71630.48平方米，單跨跨度36米，高度22米

3.工程內(nèi)容：①對卷包工房A區(qū)夾層原有鋼格柵進(jìn)行加固并對A區(qū)其他未安裝鋼格柵的區(qū)域進(jìn)行填平補(bǔ)齊；②卷包工房外墻局部修繕；③卷包工房停車庫噴涂保溫層、更換原有煙感裝置；④卷包工房空調(diào)風(fēng)管、水管、底板洞口進(jìn)行封堵，并對部分內(nèi)墻進(jìn)行修復(fù)；⑤卷包工房A區(qū)夾層安裝照明燈具及配套電箱、管線；⑥卷包工房防火閥、排煙閥就地電動復(fù)位電源安裝；⑦卷包工房U彎雨棚鋼構(gòu)和卷包工房與南輔房之間的雨棚鋼構(gòu)除銹后重新涂刷防銹漆；⑧卷包工房消防水管加裝抗震支吊架；⑨卷包工房部分原鋼結(jié)構(gòu)重新刷防火防腐涂料

4.建設(shè)單位：廣西中煙工業(yè)有限責(zé)任公司

5.承包單位：廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司

6.監(jiān)理單位：柳州市廣夏工程建設(shè)監(jiān)理有限公司

7.勞務(wù)分包單位：廣西坤平人力資源有限公司

（二）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：廣西中煙工業(yè)有限責(zé)任公司，成立于1990年7月31日；統(tǒng)一社會信用代碼：914500001982226448；類型：其他有限責(zé)任公司；注冊地址：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)北湖南路28號；法定代表人：謝昆或；注冊資本：肆拾柒億肆仟伍佰萬元；經(jīng)營范圍：卷煙生產(chǎn)、銷售；煙葉、煙絲、復(fù)烤煙葉購進(jìn)；卷煙紙、濾嘴棒、煙用絲束購進(jìn)；煙草專用機(jī)械購進(jìn)；聯(lián)營加工所需煙草專賣品供應(yīng)；與煙草制品生產(chǎn)銷售相關(guān)的其他生產(chǎn)經(jīng)營；資產(chǎn)經(jīng)營管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

2.承包單位：廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司，成立于1981年10月21日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200272959100K；類型：其他有限責(zé)任公司；注冊地址：柳州市北雀路115號；法定代表人：覃振華；注冊資本：陸億肆仟肆佰肆拾壹萬零貳佰玖拾元；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程施工；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；人防工程設(shè)計(jì)；地質(zhì)災(zāi)害治理工程施工；公路管理與養(yǎng)護(hù)；路基路面養(yǎng)護(hù)作業(yè)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；爆破作業(yè)；道路貨物運(yùn)輸（不含危險貨物）；道路危險貨物運(yùn)輸；特種設(shè)備安裝改造修理；特種設(shè)備制造；特種設(shè)備檢驗(yàn)檢測；特種設(shè)備設(shè)計(jì)；住宿服務(wù)；建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：土石方工程施工；園林綠化工程施工；對外承包工程；機(jī)械設(shè)備租賃；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；機(jī)械設(shè)備銷售；建筑材料銷售；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；金屬結(jié)構(gòu)銷售；建筑用金屬配件銷售；五金產(chǎn)品批發(fā)；住房租賃；非居住房地產(chǎn)租賃；物業(yè)管理；特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)；再生資源加工；再生資源銷售；再生資源回收（除生產(chǎn)性廢舊金屬）；生產(chǎn)性廢舊金屬回收；建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā)；固體廢物治理。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

3.監(jiān)理單位：柳州市廣夏工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，成立于1993年7月15日；統(tǒng)一社會信用代碼：9145020019863274XP；類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；注冊地址：柳州市東環(huán)大道143號柳州體育中心2棟201；法定代表人：李峰；注冊資本：叁佰萬元整；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：建設(shè)工程監(jiān)理；文物保護(hù)工程監(jiān)理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：單建式人防工程監(jiān)理；工程造價咨詢業(yè)務(wù)；工程管理服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；土地調(diào)查評估服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

4.勞務(wù)分包單位：廣西坤平人力資源有限公司，成立于2018年10月22日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450200F1C；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；注冊地址：廣西壯族自治區(qū)柳州市北雀路南雀新村二區(qū)19棟1-3樓；法定代表人：李成海；注冊資本：壹仟萬元整；經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；家政服務(wù)；辦公服務(wù)；裝卸搬運(yùn)；勞動保護(hù)用品銷售；住房租賃；咨詢策劃服務(wù)；建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃；租賃服務(wù)（不含許可類租賃服務(wù)）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項(xiàng)目：建筑勞務(wù)分包；勞務(wù)派遣服務(wù)；住宅室內(nèi)裝飾裝修（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）。

（三）事故相關(guān)人員情況

1.黃**，男，46歲，住址：廣西武宣縣思靈鄉(xiāng)********，身份證號：45222519******4817。系廣西坤平人力資源有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程）工人。

2.梁**，男，36歲，住址：廣西興業(yè)縣葵陽鎮(zhèn)********，身份證號：45092419******6698。系廣西坤平人力資源有限公司副經(jīng)理。

3.馮**，男，33歲，住址：湖北省天門市彭市鎮(zhèn)羅橋村三組44號，身份證號：42900619******2418。系廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程）項(xiàng)目經(jīng)理。

4.湯**，男，59歲，住址：廣西柳州市柳北區(qū)北雀路********，身份證號：45020519******1018。系廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程）安全員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

2022年12月9日，廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司作為承包單位與建設(shè)單位廣西中煙工業(yè)有限責(zé)任公司簽訂《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程建設(shè)工程施工合同》。2023年3月29日，廣西坤平人力資源有限公司與廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司簽訂《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程施工勞務(wù)分包合同》和《柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程勞務(wù)分包安全管理協(xié)議》。2023年6月17日，按照工程施工計(jì)劃，在位于柳州市靜蘭路1號柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌生產(chǎn)線卷包工房進(jìn)行A區(qū)夾層原有鋼格柵加固和A區(qū)未安裝鋼格柵的區(qū)域進(jìn)行填平補(bǔ)齊施工作業(yè)，施工作業(yè)面位于卷包工房A區(qū)夾層（見圖1），離地約5.2米（見圖2），屬于高處作業(yè)。2023年6月17日8時左右，廣西坤平人力資源有限公司派遣的鋼格柵安裝施工班組進(jìn)場，現(xiàn)場安全管理人員湯順華對鋼格柵安裝施工班組進(jìn)行口頭安全交底后，覃**（傷者）與黃**為一組開始施工作業(yè)，隨后現(xiàn)場安全管理人員湯**前往項(xiàng)目其他施工作業(yè)點(diǎn)巡查。2023年6月17日9時20分左右，覃**與黃**在安裝方通（鋼格柵支撐物）時（見圖3），覃**由于安全繩一端的安全掛鉤未系掛在生命繩上，不慎與方通一同從卷包工房A區(qū)夾層墜落地面（見圖4），黃**立即告知同班組工人覃**下至地面查看，隨后由覃**撥打120急救電話和將該情況告知項(xiàng)目有關(guān)人員。2023年6月17日9時30分左右，120急救中心到達(dá)現(xiàn)場將覃**送往柳州市人民醫(yī)院搶救。

1《高處作業(yè)分級》（GB/T 3608-2008）第3.1?高處作業(yè) 在距墜落高度基準(zhǔn)面2m或2m以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。

圖3 ?左圖為方通，右圖為鋼格柵

圖4 ?覃**與方通一同從卷包工房A區(qū)夾層墜落地面

（二）事故救援及善后處置情況

接報(bào)事故后，市應(yīng)急管理局、區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道辦事處等部門立即派員趕赴現(xiàn)場，對現(xiàn)場進(jìn)行警戒和對相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證，并積極與傷者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。區(qū)應(yīng)急管理局向廣西建工集團(tuán)冶金建設(shè)有限公司現(xiàn)場下達(dá)暫停施工指令，并要求妥善保護(hù)事故現(xiàn)場和相關(guān)證據(jù)。

2023年6月18日，覃**入院搶救后，柳州市人民醫(yī)院出具住院疾病證明書，診斷為1.多發(fā)傷；2.失血性休克；3.失血性貧血（中度）；4.多器官功能障礙綜合征；5.呼吸衰竭；6.肺部感染。建議：繼續(xù)住院搶救治療。截至2023年7月21日，覃**病情穩(wěn)定，意識清醒，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用約23萬元。事故善后處置工作將繼續(xù)進(jìn)行。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人受傷，傷者覃**，男，58歲，住址：廣西武宣縣思靈鄉(xiāng)********，身份證號：45222519******4815。系廣西坤平人力資源有限公司（柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程）工人；傷害程度：重傷；直接經(jīng)濟(jì)損失：40萬元。

四、事故類別：高處墜落

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

（一）直接原因

覃**未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，在未取得相應(yīng)資格的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)；作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護(hù)用品（安全帶），是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

廣西坤平人力資源有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；派遣的從業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格后上崗作業(yè)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定：柳州卷煙分廠“雙喜”卷煙品牌專用生產(chǎn)線技術(shù)改造項(xiàng)目卷包工房填平補(bǔ)齊工程“6·17”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）覃**未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，在未取得相應(yīng)資格的情況下，違規(guī)從事高處作業(yè)；作業(yè)過程中違反操作規(guī)程，未正確使用勞動防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第五十七條和《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于覃**已在事故中受重傷，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其進(jìn)行批評教育。

（二）廣西坤平人力資源有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；派遣的從業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格后上崗作業(yè)；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第三十條第一款、第四十五條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法對該公司給予行政處罰。

2《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

?3《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品。

?4《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號）第四十五條第一項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。

?5《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

?6《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

七、事故防范和整改措施

（一）廣西坤平人力資源有限公司有限公司。要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取有效措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；要加強(qiáng)高處作業(yè)安全管理，完善持證上崗制度；要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，落實(shí)現(xiàn)場安全管理責(zé)任，杜絕違章指揮、違規(guī)操作現(xiàn)象；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全管理人員和作業(yè)人員安全意識和操作技能。

（二）各行業(yè)主管部門、各街道辦事處要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識，加強(qiáng)對本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，結(jié)合“城中區(qū)重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動”的開展，對非法從事特種作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為進(jìn)行打擊整頓，確保各項(xiàng)事故防范措施執(zhí)行到位。

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（信息員：譚源良??審核領(lǐng)導(dǎo)：張秉達(dá)??聯(lián)系電話：2094728）