柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”

物體打擊事故調(diào)查報告

2022年12月19日16點(diǎn)左右，柳州市城中區(qū)高新二路18號一品江山1號樓深航鵬逸酒店煙道井內(nèi)部發(fā)生一起物體打擊事故，造成1名工人重傷搶救無效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員由市公安局城中分局、區(qū)法律援助中心、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)總工會和沿江街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

1. 事故基本情況

1. 事發(fā)地基本情況

事故發(fā)生地為柳州市城中區(qū)高新二路18號一品江山1號樓深航鵬逸酒店煙道井內(nèi)部，事發(fā)建筑一樓為酒店大堂，二樓為外租KTV，三樓、四樓均為酒店餐飲場所，五樓至十六樓為酒店住宿客房。煙道井口位置在酒店17樓頂層天臺，煙道貫穿酒店全部樓層，內(nèi)部垂直高度落差40余米，事故發(fā)生時工人維修煙道井內(nèi)部作業(yè)處于酒店五樓（距離井口高度約38米左右）。

事故現(xiàn)場照片

（二）工作情況和發(fā)包關(guān)系

事發(fā)工作內(nèi)容為對深航鵬逸酒店5層至16層煙道井內(nèi)部架眼、裂縫進(jìn)行修補(bǔ)施工。上述施工項目由柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店發(fā)包給柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司，并于2022年12月5日簽訂了《維修油煙管道合同》和《外來施工（布場）安全指引及責(zé)任承諾書》。柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司法人劉水龍（男，42歲，廣西全州人）購買了鼓風(fēng)機(jī)、卷揚(yáng)機(jī)、定制吊籃、安全保護(hù)繩以及水泥、沙子、耐高溫玻璃膠等物資材料，通過口頭約定的方式以一萬四千元的價格將此工程項目分包給工人唐滿富（男，52歲，廣西全州人）進(jìn)行具體施工。工人唐滿富通過口頭約定的方式分別以200元/天的價格聘請工人蔣冬發(fā)（男，55歲，廣西全州人）、240元/天的價格聘請工人蔣鄧先（男，46歲，廣西灌陽人）進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)，其中工人蔣冬發(fā)負(fù)責(zé)卷揚(yáng)機(jī)的操作（使用卷揚(yáng)機(jī)懸掛吊籃，通過吊運(yùn)吊籃垂直運(yùn)送工人在煙道井內(nèi)開展修補(bǔ)作業(yè)），工人蔣鄧先負(fù)責(zé)批灰和打膠，并配合工人唐滿富完成井下修補(bǔ)作業(yè)。

工作各參與方關(guān)系圖

（三）事故相關(guān)單位、人員情況

1.柳州市興佳酒店管理有限公司深航鵬逸酒店成立于2018年5月3日，法定代表人：周政，注冊地址：柳州市高新二路18號一品江山8#樓，注冊資本：人民幣貳佰壹拾萬元，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5N5H7C37，經(jīng)營范圍：酒店管理；會議及展覽服務(wù)；廣告發(fā)布（非廣播電臺、電視臺、報刊出版單位）；婚慶禮儀服務(wù)；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；住房租賃；洗燙服務(wù)；停車場服務(wù)；物業(yè)管理；健身休閑活動；外賣遞送服務(wù)；租賃服務(wù)（不含許可類租賃服務(wù)）；小微型客車租賃經(jīng)營服務(wù)；票務(wù)代理服務(wù)；工藝美術(shù)品及禮儀用品銷售（象牙及其制品除外）；非居住房地產(chǎn)租賃（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）許可項目：餐飲服務(wù)；住宿服務(wù)；煙草制品零售；食品銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

2.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司成立于2019年1月17日，法定代表人：劉水龍，注冊地址：柳州市柳工大道1號柳工頤華城14棟1單元20-10號，注冊資本：人民幣貳佰零壹萬元，類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，統(tǒng)一社會信用代碼：91450200MA5NL50A77，經(jīng)營范圍：室內(nèi)裝潢及設(shè)計；承接園林綠化工程、土木建筑工程、屋頂防水工程、地基工程、樁基工程、建筑裝飾工程、機(jī)電安裝工程；房地產(chǎn)開發(fā)；物業(yè)服務(wù)；家政服務(wù)；工程管理服務(wù)；混凝土切割、植筋、加固；水電安裝；管道維修；工程機(jī)械設(shè)備維修；樓宇清洗；外墻粉刷；園林養(yǎng)護(hù)；地毯清洗；中央空調(diào)清洗；工業(yè)管道清洗；建筑材料、裝飾材料、花卉苗木(種苗除外）的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

4.唐滿富（事故死者），煙道井維修工人，高空作業(yè)證號：T452323197008095875，身份證號：45232319******5875，戶籍地址：廣西全州縣文橋鎮(zhèn)白毛村委會下尹家村26-12號。
5.蔣鄧先，煙道井維修工人，身份證號：45232719******2430，住址：廣西灌陽縣新街鎮(zhèn)車頭村車頭屯220-1號。

6.蔣冬發(fā)，卷揚(yáng)機(jī)操作工人，身份證號：45232319******4950，戶籍住址：廣西全州縣兩河鄉(xiāng)上宅村委會上宅村26號。

（四）吊裝卷揚(yáng)機(jī)基本情況

品牌：歐貝特，型號：CD-K₁750-1500kg，最大起重量：1.5T，制動力矩：22Nm，額定電壓：220V/50HZ，電機(jī)功率：4.0KW，提升高度：1-100米，提升速度：7-14m/min,出廠日期：2022年。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

2022年12月19日13時25分左右，柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司工人唐滿富、蔣鄧先開始在城中區(qū)深航鵬逸酒店實施煙道井內(nèi)部修補(bǔ)作業(yè)，16時00分左右工人唐滿富指揮工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩捆綁編織袋下送修補(bǔ)材料紅磚，16時03分左右工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩和編織袋向下吊運(yùn)修補(bǔ)材料紅磚時，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導(dǎo)致裝運(yùn)6塊半紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成其受傷。事發(fā)后深航鵬逸酒店立即撥打120急救電話求救，隨后傷者唐滿富被送往市中醫(yī)醫(yī)院東院進(jìn)行搶救，2022年12月29日21點(diǎn)左右傷者唐滿富搶救無效死亡，死亡原因為重度顱腦損傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故類別：物體打擊

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

1. 直接原因

在煙道井內(nèi)部有工人進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)且未設(shè)置相應(yīng)防護(hù)措施的情況下，煙道井維修工人唐滿富指揮卷揚(yáng)機(jī)操作工人蔣冬發(fā)使用尼龍繩和編織袋向下方吊運(yùn)維修材料，編織袋與捆綁袋口的尼龍繩突然失去連接而墜落，導(dǎo)致裝運(yùn)紅磚的編織袋砸中工人唐滿富頭部造成受傷。因此，工人唐滿富的違章指揮和工人蔣冬發(fā)的違規(guī)操作，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，在沒有簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議且未簽訂約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)的承包合同的情況下，將包含高空作業(yè)的煙道井維修工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人，是事故發(fā)生的間接原因。

2.柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司在施工過程中“以包代管”，未安排專職人員對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對生產(chǎn)安全隱患失察失管，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1. 對事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）煙道井修補(bǔ)和向煙道井內(nèi)部吊運(yùn)維修材料同時進(jìn)行形成了垂直方向的交叉作業(yè)，煙道井維修工人唐滿富和卷揚(yáng)機(jī)操作工人蔣冬發(fā)在交叉作業(yè)過程中，在沒有設(shè)置安全防護(hù)隔離措施且未設(shè)置警戒隔離區(qū)禁止人員進(jìn)入的情況下，違規(guī)向煙道井下方吊運(yùn)維修材料，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）7.1.2：“交叉作業(yè)時，墜落半徑內(nèi)應(yīng)設(shè)置安全防護(hù)棚或安全防護(hù)網(wǎng)等安全隔離措施。當(dāng)尚未設(shè)置安全隔離措施時，應(yīng)設(shè)置警戒隔離區(qū)，人員嚴(yán)禁進(jìn)入隔離區(qū)。”之規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因工人唐滿富已在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任，建議由城中公安分局對工人蔣冬發(fā)進(jìn)行立案偵查。

（二）柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為煙道井維修工程的承接方，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第一款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人?！焙?/span>第四十九條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。”將深航鵬逸酒店煙道井維修工程分包給不具備安全生產(chǎn)條件的工人唐滿富，未與其簽訂分包合同以明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)，也未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，且未安排專職人員對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故負(fù)有連帶責(zé)任。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對其給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）柳州龍創(chuàng)裝飾工程有限公司作為工程項目的承接方：一要在進(jìn)行項目分包時要加強(qiáng)對分包方企業(yè)或人員的資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件審核，杜絕將項目分包給無資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的單位或個人；二要與項目分包方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或包含約定安全生產(chǎn)管理職責(zé)內(nèi)容的紙質(zhì)合同；三要加強(qiáng)對分包方安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題及時督促整改。

（二）蔣冬發(fā)作為具體作業(yè)人員：要遵守國家法律法規(guī)要求，嚴(yán)格按照要求組織作業(yè)，杜絕違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

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????????????????????????????????2023年2月13日

柳州市城中區(qū)深航鵬逸酒店“12·19”物體打擊

事故調(diào)查組成員名單