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柳州市城中區(qū)匯購(gòu)超市“9·23”機(jī)械傷害

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一般事故調(diào)查報(bào)告

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2021年9月23日21時(shí)10分左右，柳州市城中區(qū)桂中大道6號(hào)上東龍城世家1棟負(fù)一層2號(hào)匯購(gòu)超市內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害一般事故，造成1名員工重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失25萬(wàn)元。

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根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)匯購(gòu)超市“9·23”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），由區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)商務(wù)局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)法律援助中心、區(qū)總工會(huì)和沿江街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。

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事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見以及防范整改措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

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一、事故發(fā)生單位及人員情況

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1.廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司，類型：股份有限公司分公司（非上市、自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：柳州市桂中大道6號(hào)上東龍城世家1棟負(fù)一層2號(hào)，負(fù)責(zé)人：黃金榮，成立日期：2019年5月21日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9145020207Y，經(jīng)營(yíng)范圍：日用百貨、針紡織品、服裝鞋帽、文體用品、辦公用品、皮革制品、日用小電器、電子產(chǎn)品、圖書音像、化妝品、汽車、摩托車及其零配件、潤(rùn)滑油、卷煙、金銀首飾、裝飾品（象牙及其制品除外）、農(nóng)副產(chǎn)品、糧油、預(yù)包裝食品、散裝食品、酒類、乳制品（含嬰幼兒配方乳粉）、保健食品、冷藏冷凍食品、鮮肉類、鮮果蔬、水產(chǎn)品銷售；進(jìn)出口貿(mào)易；室內(nèi)外兒童樂園服務(wù)；攤位出租服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

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2.劉立瓊，女，漢族，身份證號(hào)：5105211969******86，身份證住址：四川省瀘縣云龍鎮(zhèn)葛藤灣村五社216號(hào)。

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二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

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（一）事故發(fā)生地點(diǎn)基本情況

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柳州市城中區(qū)桂中大道6號(hào)上東龍城世家1棟負(fù)一層2號(hào)廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司生鮮柜臺(tái)。

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（二）事故發(fā)生設(shè)備情況

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全不銹鋼多功能絞切肉機(jī)（以下簡(jiǎn)稱絞切肉機(jī)），型號(hào)：JLS-400，電機(jī)：2.2千瓦，防水等級(jí)：IPX1，頻率：50HZ，額定電壓：220伏，額定電流：15安，額定轉(zhuǎn)速：1400轉(zhuǎn)，加工能力：公斤／小時(shí)，肉片：450公斤，肉絲：225公斤，絞肉：180公斤。

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?圖為事故發(fā)生設(shè)備（全不銹鋼多功能絞切肉機(jī)）

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

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2021年9月23日21時(shí)10分左右，廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司生鮮柜臺(tái)生鮮分割操作員劉立瓊按照日常工作流程，對(duì)絞切肉機(jī)進(jìn)行清洗，并根據(jù)個(gè)人清洗習(xí)慣，先將西紅柿放入絞切肉機(jī)進(jìn)行絞切，便于清洗油漬，絞切肉機(jī)運(yùn)行過程中，劉立瓊將絞切肉機(jī)上方蓋板取下，發(fā)現(xiàn)絞切機(jī)內(nèi)部有西紅柿殘?jiān)鼩埩粝雽⒅〕觯⒂沂稚爝M(jìn)絞切機(jī)內(nèi)部，故右手除拇指外，其余4根手指被絞斷，劉立瓊立即用左手將絞切肉機(jī)電源插頭拔下，并叫其他柜臺(tái)的同事打120急救電話，半小時(shí)后，120急救中心到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并將劉立瓊送往醫(yī)院，經(jīng)柳州市人民醫(yī)院診斷為多手指完全切斷。

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三、事故造成的傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

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四、事故類別：機(jī)械傷害

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五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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（一）事故直接原因

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劉立瓊安全意識(shí)淡薄，在絞切肉機(jī)運(yùn)行的情況下，將絞切肉機(jī)蓋板取下，伸手進(jìn)入絞切肉機(jī)內(nèi)部，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生。

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（二）事故間接原因

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廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司未制定并實(shí)施絞切肉機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。

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（三）事故性質(zhì)

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事故調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認(rèn)定：柳州市城中區(qū)匯購(gòu)超市“9·23”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

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六、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

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（一）劉立瓊安全意識(shí)淡薄，在絞切肉機(jī)運(yùn)行的情況下，將絞切肉機(jī)蓋板取下，伸手進(jìn)入絞切肉機(jī)內(nèi)部，導(dǎo)致機(jī)械傷害事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于劉立瓊在事故中受傷，建議免于追究其法律責(zé)任，并由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

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（二）廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司未制定并實(shí)施絞切肉機(jī)安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市城中區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)該公司給予行政處罰。

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七、事故防范和整改措施

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為吸取本次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理，落實(shí)安全措施，防范類似事故再次發(fā)生，確保安全生產(chǎn)，提出以下措施建議：

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（一）廣西匯購(gòu)商貿(mào)股份有限公司柳州第二分公司必須深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施；加大對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)管力度，杜絕違章違規(guī)行為，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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（二）各部門、各街道辦事處要深刻吸取“9·23”事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)事故隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保各項(xiàng)安全管理制度、事故防范措施執(zhí)行到位。

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柳州市城中區(qū)匯購(gòu)超市“9·23”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查組

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一般事故調(diào)查組成員名單

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