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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器

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爆炸事故調(diào)查報告

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2020年8月19日15時，城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)地塊（地號：020504001471）一電動車修理門面發(fā)生一起容器爆炸事故，造成1人死亡。

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根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組，由區(qū)人民政府分管領導任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應急局領導任副組長，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)司法局、區(qū)人社局、區(qū)應急局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)城管執(zhí)法局、區(qū)總工會和河東街道辦事處派員組成，開展事故調(diào)查工作，同時邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

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事故基本情況

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事發(fā)地基本情況

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事故發(fā)生地為二橋頭東端北側(cè)地塊內(nèi)一違章建筑內(nèi)的電動車修理門面，墻體為磚混結(jié)構(gòu)，屋頂為金屬蓋板（北高南低呈20度角傾斜），鋪面高約2.5米、面積約15平方米。

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??事發(fā)門面照片

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事發(fā)門面為肖瑞廷2018年在事發(fā)地違規(guī)搭建，用于其經(jīng)營電動車維修、電焊等業(yè)務，未辦理工商營業(yè)執(zhí)照。

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（二）事故相關(guān)人員、單位情況

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1.肖瑞廷，男，61歲，事故發(fā)生的電動車修理門面經(jīng)營者、事故中死者，身份證號：4502031959******13，住址：廣西柳州市柳南區(qū)城站路南六巷49號。

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2.譚秀花，女，60歲，事發(fā)地塊承租人，身份證號：4502111960******25，住址：柳州市城中區(qū)河東新村三區(qū)79號。

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3.柳州市瑞鑫地產(chǎn)置業(yè)有限責任公司，成立于2006年6月，法人：王翠，注冊地址：柳州市雅儒堤防洪堤19-1號，企業(yè)類型:有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊資本：10萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：91450200791301722L，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)經(jīng)紀、房地產(chǎn)咨詢、投資咨詢、企業(yè)管理服務、場地租賃服務。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。）

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（三）事發(fā)地塊情況

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使用權(quán)人：柳州市城市投資建設發(fā)展有限公司，位置：柳州市二橋東頭北側(cè)，地號：020504001471，土地用途：商服（商業(yè)、金融、辦公等綜合）用地，使用面積：19.7畝。

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柳州市城投公司于2006年9月7日與柳州市瑞鑫地產(chǎn)置業(yè)有限責任公司簽訂《土地租賃協(xié)議》，將該地塊租賃給后者用于建設美食城使用，租期10年。

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2009年，因該地塊規(guī)劃用途改變，城投公司單方面決定與瑞鑫公司解除租賃合同，瑞鑫公司不同意并以違約為理由將城投公司起訴至柳州市中級人民法院。

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從2010年起，瑞鑫公司在土地租賃糾紛案件尚未宣判的情況下，擅自將該地塊分片出租給河東村村民，承租土地的村民陸續(xù)在地面搭建違章建筑用于生產(chǎn)經(jīng)營。2016年，市中院判定瑞鑫公司敗訴，但瑞鑫公司仍然繼續(xù)向用地的村民收取租金。

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事發(fā)電動車修理門面用地是河東村民譚秀花自2012年起從瑞鑫公司承租的，但從2020年3月起，譚秀花不再繳納租金。2018年起，譚秀花因親戚關(guān)系免費將土地交由肖瑞廷使用，供其自行搭建違章建筑用于電動車維修和電焊業(yè)務經(jīng)營。

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二、事故發(fā)生經(jīng)過

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2020年8月19日15時左右，肖瑞廷在其搭建的電動車修理門面內(nèi)進行氣體灌裝作業(yè)，在將煤氣從液化石油氣瓶灌裝至一粉紅色氟利昂冷媒罐（罐體經(jīng)其焊接改裝）內(nèi)的過程中，冷媒罐因壓力過大、罐體強度不足而發(fā)生爆炸，炸飛的罐體擊中其頭部造成其當場死亡。

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炸飛的粉紅色冷媒罐

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三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

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四、事故類別：容器爆炸

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五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

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事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，對相關(guān)人員的詢問筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:

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（一）直接原因

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1.肖瑞廷對粉紅色氟利昂冷媒罐體（最大承壓1.2Mpa）進行焊接改造，客觀上降低了罐體的承載壓力；又從液化石油氣罐（最大承壓2.0Mpa）內(nèi)灌裝高壓液化石油氣進入該冷媒罐，導致后者內(nèi)部氣體壓力大于其可承載壓力。

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2.2020年8月19日下午，肖瑞廷用于承裝高壓液化石油氣體粉紅色氟利昂冷媒罐因內(nèi)部壓力過大、罐體結(jié)構(gòu)強度不足發(fā)生爆炸。

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冷媒罐爆炸過程示意圖

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（二）間接原因

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1.肖瑞廷在沒有辦理工商營業(yè)執(zhí)照、沒有電焊特種作業(yè)操作證、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下違規(guī)經(jīng)營電焊業(yè)務，并且非法私自進行液化石油氣灌裝操作，是事故發(fā)生的間接原因。

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2.瑞鑫公司將事發(fā)地塊出租給譚秀花，譚秀花交由不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的肖瑞廷從事電焊經(jīng)作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

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（三）事故性質(zhì)

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調(diào)查組根據(jù)事故原因分析認定：柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

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六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

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（一）肖瑞廷違反了《液化石油氣安全管理規(guī)定》第4.3.1：“罐體外觀檢查有缺陷，不能保證安全使用的，嚴禁灌裝”和第6.9：“瓶貯存站和用戶應遵守下列規(guī)定：……h.嚴禁鋼瓶間互相倒氣”之規(guī)定，違規(guī)將高壓液化石油氣灌裝導入經(jīng)過其非法焊接改造的冷媒罐，對事故的發(fā)生負有直接責任。

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肖瑞廷違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條：“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動”和第二十七條:“特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)”之規(guī)定，在沒有辦理工商營業(yè)執(zhí)照、未取得“特種作業(yè)操作證（焊接與熱切割作業(yè)）”、不具備相應安全生產(chǎn)條件的情況下，違規(guī)經(jīng)營電焊業(yè)務，對事故的發(fā)生負有主要責任。

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因肖瑞廷已在事故中已死亡，不再追究其事故責任。

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（二）瑞鑫公司、譚秀花違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個人”之規(guī)定，將事發(fā)地塊交由不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的肖瑞廷從事電焊經(jīng)作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任，建議由城中區(qū)應急管理局對瑞鑫公司和譚秀花進行警示約談。

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七、事故防范和整改措施

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（一）鑒于事發(fā)地塊存在大量違規(guī)建筑和無證經(jīng)營戶，其中還包含木材存儲經(jīng)營等火災隱患集中行業(yè)，建議：一是由河東街道辦事處組織公安、應急、消防、市場、城管執(zhí)法等部門對事發(fā)地塊開展聯(lián)合執(zhí)法，取締該區(qū)域無證無照非法經(jīng)營單位，排除有關(guān)安全隱患；二是由區(qū)城管執(zhí)法局依法將該地塊上的違建拆除。

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（二）為深刻汲取事故教訓、徹查安全隱患、堅決預防遏制類似事故的發(fā)生，建議由區(qū)安委辦立即在全區(qū)范圍內(nèi)集中開展一次小鋪面危險作業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作，對非法從事電焊、高壓氣體灌裝等危險作業(yè)的經(jīng)營門面進行集中打擊整頓。

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（三）城投公司作為事發(fā)地塊的使用權(quán)所有人，建議盡快確定土地用途，合理經(jīng)營該地塊以避免再被非法占用。

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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組

2020年9月3日

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柳州市城中區(qū)二橋頭東端北側(cè)“8·19”容器爆炸事故調(diào)查組成員名單

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