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柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園 “8·15”觸電

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事故調查報告

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2021年8月15日15時左右，柳州市城中區(qū)西江路39號中辰陽光郡幼兒園裝修工地內發(fā)生一起觸電事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失80萬元。

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根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規(guī)定，為查明事故原因，吸取教訓，防止類似事故的再次發(fā)生，柳州市城中區(qū)人民政府成立了柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園“8.15”觸電事故調查組，由區(qū)人民政府分管領導任組長，區(qū)政府辦、區(qū)應急局領導任副組長，成員由區(qū)政府辦、市公安局城中分局、區(qū)人社局、區(qū)住建局、區(qū)應急局、區(qū)司法局、區(qū)總工會和靜蘭街道辦事處派員組成，開展事故調查工作，同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委參與事故調查工作。現(xiàn)將調查情況報告如下：

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一、事故基本情況

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（一）事發(fā)地基本情況

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事故發(fā)生地位于柳州市城中區(qū)西江路39號中辰陽光郡小區(qū)正在裝修改造的幼兒園建筑內，該建筑共有三層，原為中辰陽光郡售樓部用房，事發(fā)時正在由柳州海戀桐裝飾有限公司裝修改造成幼兒園。事故發(fā)生在該建筑第一層西北面的吊頂內，該吊頂離地高約3.5米。

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（二）事故相關單位和人員情況

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1.柳州海戀桐裝飾有限公司（以下簡稱海戀桐公司），成立于2014年11月04日；統(tǒng)一社會信用代碼：91450204315899882H；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：柳州市航銀路18號天富華庭6棟4單元1-1號；法定代表人：朱大海；注冊資本：伍拾萬圓整；成立日期：2014年11月04日；經營范圍：室內外裝飾；設計、制作、代理、發(fā)布國內各類廣告；建筑裝飾材料、家用電器、五金交電、服裝鞋帽、金屬材料、家具裝飾材料、橡膠制品的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）中辰陽光郡幼兒園裝修改造工程總承包方，并將中辰陽光郡幼兒園裝修改造工程中的水電工程分包給黃江冰。

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2.朱大海，男，漢族，身份證號碼：2323211982******11，身份證住址：黑龍江省海倫市永和鄉(xiāng)群眾村4組。柳州海戀桐裝飾有限公司法定代表人。

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3.張宗壯，男，漢族，身份證號碼：4527271981******33；身份證住址：廣西鳳山縣鳳城鎮(zhèn)鳳凰村油菜坪屯235-1號。中辰陽光郡幼兒園裝修工程業(yè)主方，將該工程發(fā)包給柳州海戀桐裝飾有限公司。

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4.黃江冰（死者），男，壯族，身份證號碼：4525231972******18，身份證住址：廣西來賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)上李村民委上李村32-1號。中辰陽光郡幼兒園裝修改造工程中的水電工程承包人。

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5.雷清錄，男，漢族，身份證號碼：2323211975******1X，身份證住址：黑龍江省海倫市永和鄉(xiāng)群眾村4組30號。中辰陽光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場負責人之一。

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6.姚增澤，男，漢族，身份證號碼：4524241984******18。身份證住址：廣西昭平市昭平鎮(zhèn)裕禮村陳田組268號。中辰陽光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場負責人之一。

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7.陸香科，男，壯族，身份證號碼：4522261988******12。身份證住址：廣西來賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)古燈村民委黃咬村152號。黃江冰請來做工的工人。

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8.唐華貴，男，壯族，身份證號碼：4522261985******37，住址：廣西來賓市興賓區(qū)三五鄉(xiāng)古燈村民委黃咬村271號。黃江冰請來做工的工人。

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（二）工程情況和發(fā)包關系

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張宗壯租下柳州市城中區(qū)西江路39號中辰陽光郡小區(qū)原售樓部，計劃裝修改造成幼兒園，并與柳州市海戀桐裝飾有限公司簽訂了裝修改造協(xié)議。該裝修改造工程于2021年6月18日至2021年8月25日，柳州市海戀桐裝飾有限公司把該改造項目的水電工程分包給黃江冰。

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圖3 工作各參與方關系圖

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二、事故發(fā)生經過及救援情況

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（一）事故發(fā)生經過

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柳州市海戀桐裝飾有限公司承接位于城中區(qū)西江路39號中辰·陽光郡內的柳州市陽光郡幼兒園整體裝飾工作。2021年8月15日8時30分，柳州市海戀桐裝飾有限公司現(xiàn)場負責人雷清錄、姚曾澤及黃江冰等15人到達柳州市陽光郡幼兒園現(xiàn)場開展裝飾工作，現(xiàn)場負責人雷清錄安排其他人員開展刮膩子、鋪磚等工作，黃江冰從事室內照明燈電源線線路檢查工作；2021年8月15日14時30分，現(xiàn)場負責人雷清錄與黃江冰撥通電話溝通工作事宜；2021年8月15日15時許，現(xiàn)場負責人雷清錄、姚曾澤發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場未見黃江冰蹤影，于是開始撥打黃江冰手提電話，一直處于無人接聽狀態(tài)，現(xiàn)場尋找未見黃江冰蹤影；2021年8月15日16時許，姚曾澤安排其下屬陸香科通過人字梯上至柳州市陽光郡幼兒園一樓吊頂隔層去尋找；2021年8月15日17時許，在柳州市陽光郡幼兒園一樓第二間教室吊頂隔層內發(fā)現(xiàn)了黃江冰靜倒在隔層上，身體接觸有兩根裸露電線，陸香科立即報告現(xiàn)場負責人雷清錄、姚曾澤，雷清錄立即撥打120急救電話及110報警電話，并緊急切斷現(xiàn)場供電電源。

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（二）事故救援情況

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事故發(fā)生后，2021年8月15日18時許，120醫(yī)務人員和110警務人員到達現(xiàn)場于合力將黃江冰從吊頂隔層放下地面，經120醫(yī)務人員現(xiàn)場急救后，確認黃江冰當場死亡；2021年8月15日20時許經法醫(yī)現(xiàn)場確認死亡原因為電擊傷。

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接報事故后，區(qū)應急管理局、市公安局城中分局、派出所、街道辦事處等相關部門人員立即趕往現(xiàn)場，對現(xiàn)場進行警戒和對相關人員進行了調查取證，并積極與死者家屬聯(lián)系，做好安撫工作。2021年8月17日，柳州市海戀桐裝飾有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議，并已支付了部分賠償款，善后處置工作已基本結束，死者家屬情緒穩(wěn)定。

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三、事故造成的傷亡和直接經濟損失

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四、事故類別：觸電

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五、事故發(fā)生的原因和性質

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事故調查組對事故現(xiàn)場進行勘查，對相關人員的詢問筆錄以及有關取證材料分析，認定事故發(fā)生的原因及性質如下:

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（一）直接原因

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1.黃江冰在低壓不停電的情況下帶電作業(yè)，未采取可靠安全措施（未使用絕緣靴、絕緣手套等防護用品）；吊頂隔層內空間狹窄，黃江冰在作業(yè)過程中，身體與吊頂隔層內的金屬構架接觸，并觸及裸露電源線，電流通過黃江冰右手流入，與周圍的金屬構架形成回路，使其不能自主擺脫，最終導致觸電事故發(fā)生。（參考《電力安全工作規(guī)程-電力線路部分》（GB26859-2011）10.4.1 低壓不停電作業(yè)時，工作人員應穿絕緣靴，全棉長袖工作服，戴手套、安全帽和護目眼鏡，站在干燥的絕緣物上進行。）

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2.中辰陽光郡幼兒園裝修工地現(xiàn)場用電為臨時用電，未按要求在電源總開關處設置漏電保護裝置，現(xiàn)場測量事發(fā)部位電源線絕緣電阻為0 MΩ，線路絕緣電阻標準應為不低于1MΩ，說明事發(fā)部位電源線存在漏電現(xiàn)象。

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（二）間接原因

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柳州市海戀桐裝飾有限公司未落實企業(yè)主體責任；未制定電工作業(yè)安全操作規(guī)程和對作業(yè)人員進行安全教育和培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；作業(yè)時未安排專人從事安全監(jiān)護工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

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（三）事故性質

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調查組根據(jù)事故原因分析認定：柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園“8·15”觸電事故是一起一般等級生產安全責任事故。

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六、對事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

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根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的有關規(guī)定，建議對柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園“8·15”觸電事故有關責任人及責任單位作出如下處理：

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（一）黃江冰在低壓不停電的情況下帶電作業(yè)，未采取可靠安全措施（未使用絕緣靴、絕緣手套等防護用品），違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規(guī)定，導致事故發(fā)生。黃江冰對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于黃江冰在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。

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（二）柳州市海戀桐裝飾有限公司未落實企業(yè)主體責任；未制定電工作業(yè)安全操作規(guī)程和對作業(yè)人員進行安全教育和培訓，保證作業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；作業(yè)時未安排專人從事安全監(jiān)護工作，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條“生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務”、《中華人民共和國安全生產法》第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、《中華人民共和國安全生產法》第十八條“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責……（二）組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患……”的規(guī)定，導致事故發(fā)生。柳州市海戀桐裝飾有限公司對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市城中區(qū)應急管理局對其依法處理。

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七、事故防范和整改措施

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為吸取本次事故的教訓，進一步加強安全管理，落實安全措施，防范類似事故再次發(fā)生，確保安全生產，提出以下措施建議：

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（一）柳州市海戀桐裝飾有限公司必須深刻吸取事故教訓，加大安全生產資金投入，建立健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，切實加強現(xiàn)場安全生產管理，全面落實企業(yè)安全生產主體責任，及時對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，杜絕違章違規(guī)行為，切實落實安全生產主體責任。

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（二）各部門、各街道辦事處要深刻吸取“8·15”事故教訓，進一步強化責任意識，加強對本轄區(qū)、本行業(yè)各類生產經營企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實安全生產主體責任，加強事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，確保各項安全管理制度、事故防范措施執(zhí)行到位。

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柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園“8·15”觸電事故調查組

2021年8月25日

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柳州市城中區(qū)中辰陽光郡幼兒園“8·15”觸電

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事故調查組成員名單

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